新人医師の臨床研修に産婦人科必修について思うこと

新人医師の臨床研修に産婦人科必修

読売新聞より

勤務環境の厳しさなどから産婦人科医が不足するなか、厚生労働省は2020年度から、新人医師の臨床研修で産婦人科を必修にすることを決めた。

10年度に必修科目から外れたが、研修医全員に産婦人科の現場を経験してもらい、志望者を増やすきっかけにしたいと、関係学会が再び必修化するよう求めていた。

2020年から、研修医にとって、産婦人科の研修を必須とするような仕組みが投入されるようです。はっきりってこの方針に関してはどちらでも良いのですが、思うことを書いてみたいと思います。

私も研修医時代に産婦人科をローテしました

私が研修医だった頃には、産婦人科は選択必修でした。

よく覚えていないのですが、産婦人科と他のいくつかの診療科の中から、2つを選択しなければならないと言うような制度だったと思います。

ですから私も、産婦人科で1ヵ月研修させていただきました。

人気漫画のコウノドリとは違って、厳しい研修だったわけです。

私が研修していた病院は、都市部の総合病院だったわけです。したがって産婦人科の常勤医師の数も比較的恵まれていました。

とは言っても、産科という診療科の特性上、お産はいつ起きるかわかりません。ですので、平日夜は毎日誰かが当直していましたし、土日祝日でも常に誰か待機しているような状態でした。

緊急帝王切開と言うことになれば、術者と助手の合わせて2名が必要になりますので、時間外対応も結構大変な診療科です。

日中の外来や手術の対応に関しては、マンパワーに恵まれていましたので、さほど忙しそうと言う印象は受けませんでした。

ただ、当直や時間外対応は、相当辛かったろうと推察します。また特殊な診療科だけに、患者さんへの対応に関しても、気を使うことが多かったのではないでしょうか。

産婦人科研修で学んだことは、ほとんどない

さて私が1カ月間産婦人科を研修して学んだことですが、医学的な部分でははっきり言って何もありません。

たぶん、妊婦さんの方が母体の変化等詳しいんじゃないでしょうか。

お産はもちろん見学させていただきましたし、帝王切開の手術にも何度か入れていただきましたが、患者さんに自信を持って還元できる知識、手技となれば話は別です。

まあこれはどこの診療科でもだいたい同じなのだと思いますが。

産婦人科の医師を増やしたいという試み

今回学会側が産婦人科検診を必修にしたのは、減少する産婦人科の医師を少しでも増やしたいという意図があるようです。

ただし、物事を適切に解決するためには、原因に対するアプローチが必要です。

胃がんがあって生命に危険が及んでいるのであれば、胃癌を摘出する手術を行うのがセオリーです。

一方で、現在産婦人科医のなり手が減少しているのは、主として産婦人科の先生方の働く環境が厳しいからであります。

その厳しさは、上に書いた通りです。

ですから本来、産婦人科のなり手が減少していると言う問題に対する対処法は、産科医療の集約化とか、コメディカルによる業務拡大、お産制限など、本来は働く産婦人科医の負担を軽減する方向でなければならないはずです。

ただし今学会が試みようとしている方法と言うのは、研修医が産婦人科に触れ合う機会を増やすための試みであって、これがどこまで実効性を持っているか甚だ疑問です。

そもそもすべての研修医は、学生実習の時に産婦人科で否応なしに1-2週間研修しています。ゆえに、研修医と学生と言う身分の違いはありますが、全く産婦人科にノータッチと言うわけではないんです。

それに、研修医になって感じたのは、産婦人科は忙しいなぁ、その割には医療訴訟とかあって大変そうだなぁ、という印象でした。

一方で皮膚科なんかは、美人の女医さんがいて、患者も手がかからなくて、きらきらしていて、17時には業務が終了して、当直もそんなに忙しくなくて・・・という、まさに魅力的な診療科でした。

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国会議員・豊田真由子とよく似た医者は意外と多い

国会議員の豊田真由子さんの暴言が週刊誌に取り上げられて久しい今日この頃です。

やはり彼女は公職には向いていない

最近彼女は会見を開いて、自分でも「どうしてあのような発言をしてしまったのかわからない」などと言うようなことをおっしゃっていました。

そして、これまでの言動を反省し、このまま議員を続けたいとおっしゃったようです。

彼女は東京大学法学部卒業、ハーバード大学にも留学歴があり、経歴は素晴らしいものがあります。

ただし、世の中には経歴だけで考えれば同じような経歴の人がおそらく吐いて捨てるほどいるでしょうし、仕事を遂行する能力を比較すると言うことで考えると、態度の悪い彼女がが国会議員を続ける意義もないでしょう。

人間性は別にして、学力や仕事能力と言う点では非常に高いと思われますので、是非とも個人プレーで完結するような職業について欲しいものです。

実は暴言・暴行をする人は医者にも多い

さて彼女のような言動・行動をする医者と言うのも決して少なくはありません。

私のある知り合いの男性医師は、自分の気に入らないことがあると暴れ回り、行く先々の病院で評判を落として次の病院に移ると言う先生がおられました。

どうして暴れてしまうのかわからないのですが、ひとえに自分の感情のコントロールができないのだと推察されます。こればかりは周囲の人間がいくら行動を諭しても全く意味がありません。

おそらく医学的に病気の名前はつかなくとも、何らかの精神傾向が分類されるものだと思います。

その他にも、毎年やってくる若い先生をもれなく無視する先生や、後輩の女性医師を事あるごとに罵倒し、暴行する男性医師もいました。

本当にクラスにいたら、クラス中から嫌われるような、普通の人間が行うことでは無いような行動をとる先生がいるのは事実です。

問題が表面化しにくい

人格に難点がある医師であっても、それが表面化してくるのはごく一部です。

国公立大学や公立病院など、ある程度公共の目が行き届く病院内部であれば、上記のような問題医師は適切な指導・処分を与えられることがありますが、経営が優先されやすい民間病院であれば隠蔽されてしまうこともよくあります。

やはり患者を集めて、収益をあげるという点では、病院の経営陣にとっては医師は大切な労働者ですし、腕の立つ医師であればなおさらです。

加えて民間病院では、中小企業と同様に、モラルやハラスメントといったものに対する制度が確立されていないという側面もあるでしょう。

失った信用は取り戻せない

仕事の能力や普段の何でもないときのコミニケーション能力は問題無いのでしょうが、そのようなトラブルが何回かあるだけで、人間というのは信用をしなってしまいます

まあ夫婦とか友人関係であれば、多少信頼を失ったとしても、時間が信頼を回復してくれる側面はあるかもしれません。

ただし、国会議員は、これはもう誠実さと人間性がすべてといってもよいですから、彼女が国政に復帰するのは難しそうですね。

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30代医師が自殺、時間外173時間で労災認定 「医師も人間だ」と父母

産婦人科勤務の都内研修医が自殺

都内の総合病院に勤めていた産婦人科の男性研修医(当時30代)の自殺が、過労自殺だったと労災認定された。品川労基署が7月31日付で認定した。遺族の代理人・川人博弁護士が8月9日、厚生労働省で記者会見し明らかにした。

BuzzFeed Japan / 渡辺一樹】

川人弁護士は「あまりの長時間労働で疲弊しきった、その中での自殺と理解しています」と指摘。「二度と繰り返されぬよう、労務管理の抜本的改善を求める」と訴えた。

この種類のニュースは本当に心が痛みます。

医師は一般の方よりも医学的知識がありますから、自分の精神状態が問題ないのか、うつ状態に近いのか、ということは自覚できるかと思います。

そんな医師が自殺してしまうわけですから、自殺した医師の心の内は、仕事を休む、病院を替わるというくらいの、解決策を考えるほどの余裕もなかったのでしょうか。

研修医という身分上、研修を途中で中断するのは、ダメ医者の烙印を押されるんじゃないか、と不安に感じることは、私もありました。

医師は激務

医者という職業は、本当に激務です。私も平日の残業はそれほどでもないですが、休日の当番、夜間休日の呼び出し、毎月の当直などを含めると、月に60時間以上は確実に残業しています。記事の中では

1週間の労働時間が60時間を超える人の割合は、全職種の中で医師が最も多く41.8%となっているというデータもある。特に20代、30代は長時間勤務となっているそうだ。

とありますが、一般の急性期病院勤務の医師であれば、40%と言わず80-90%くらいは1週間の労働時間は60時間を超えているんじゃないでしょうか。

というのも、週一度の当直(1週あたり12時間)と週に一度の休日の当番(午前中3時間)、その他平日の当直(平日でトータル5時間)をすれば、残業20時間なんて余裕で超えてしまいますね。

異常な勤務体系が普通とされる職場

問題なのは、この勤務体系が半ば当然とされてきたことにあるでしょう。

結局は医師上がりの院長や大学病院の教授連中のリーダシップのなさ、マネージメント能力の欠如が、ここまでの劣悪な労働環境を放置してきた、ということなのでしょう。

一般企業でこれだけ過労自殺が出れば、さすがに問題になりますが、問題意識を持っている病院経営者はどれくらいるでしょうね。

古い連中からは「こんな労働時間で自殺するなんてメンタルが弱い、わしらの若い頃は・・・」なんて妄言が聞こえてきそうです、というかなんども聞きます。

医者の長時間労働に改めて問題提起する

改革をどこから始めるべきか

既存の物事を変えていくには、大変なエネルギーが必要です。

現状の経営者側の高齢者が、何も変革させようとする気がないのであれば、当事者や研修医が何か物事を変えようとしなければならないのかもしれません。

私たち若手医師が現状を変えようとするためには、一種の労働組合のようなものを組織して、病院と決別する覚悟で戦う必要があるかもしれません。

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地方の医師不足、解消進まず 強制勤務案には反発も 

医師の偏在に関するニュースです。

地方の医師不足、解消進まず 強制勤務案には反発も

 

医師が大都市部に集中し、地方の医師不足が深刻化している。政府などは医学部の定員増や地域勤務を義務づける「地域枠」を導入したが、効果はすぐに出ていない。「このままでは地域医療は崩壊する」。厚生労働省の検討会では医師に地域での勤務を半ば強制的に課す案も浮上した。同省は年内に抜本的な対策をまとめる方針だが、地域勤務の義務化を嫌う医師らの反発も強い。医療の質を維持しながら偏在問題を解決できるのか。議論の行方は不透明だ。

https://style.nikkei.com/article/DGXKZO18595910X00C17A7TCC001?channel=DF140920160921

(日本経済新聞)

 

記事の中では、都市と地方での医師の偏在が問題になっており、医師の絶対数を増やすことが大切である。

しかし医療費増大の観点や、将来的には医師が過剰になることが予想されるため、現場の政策では問題があるかもしれないと言うことで締めくくられています

将来の医療需要予測は難しい

医療の需要予測と言うのはなかなか難しいものです。

日本は人口減少社会であるから、単純に医療需要が減少するかといえば、そうではありません。

団塊の世代が高齢化する2020年代から2040年ごろまで、医療需要はどんどん増えていく、ということが予想されています。

患者説明、医療の高度化による変化

さらに、医師の仕事内容も変化しつつあります。

 

患者意識の高まりにより、数十年前は一方的な説明でよかったものが、最近ではインフォームド・コンセントと言って患者さんに十分な説明を懇切丁寧に行う必要があります。

また医療の高度化によって、より丁寧で高度な手技が求められるようになりました。一人当たりの患者さんにかける時間と言うのは確実に増えていると思います。

私たちの仕事も昔の紙カルテから電子カルテになり、検査や処方のオーダーも手書きから電子カルテに一本化されました。

一見すると非常に効率的になったように思いますが、むしろ負担が増えたと言う声を耳にします。

紙カルテであれば、4行くらいカルテが書いてあれば情報十分であったのが、電子カルテだと10行くらい記載しても、カルテ不十分、というような印象になってしまうのです。

患者の診察記録に記すべき内容が、年々増えているような印象です。ですから、結局のところカルテ記載にかかる時間というのは、かわっていないのかもしれません。

現場では医師が足りない

したがって現場で働いている医師としては、今は全然医師が足りていないと言う状況です。

休日当番や当直をした後もしっかりと休めるような体制にするためには、今の1.5倍位医師がいても全然問題ないと言うような状況です。

特に小児科や産婦人科、救急科などでは今の2倍ぐらい人がいても全く問題ないでしょう。

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乳がんの標準治療と小林麻央さん

小林麻央さんが乳がんでこの世を去ってから数週間たちました。。いまでも関連したニュースをいくつか見ます。

麻央さんは最初、標準治療を受けなかった?

衝撃的なことに、乳癌がわかって最初の頃は標準治療を受けなかったと言うような話もありました。

患者さんを診療していても、抗がん剤や手術などの標準治療を受けずに、民間療法に頼る方もいます。

免疫の細胞を使ったり、マッサージをしたりなど、通っておられるクリニックや病院ホームページや説明を見ているともっともらしいことが書かれていたりもします。

民間療法はお金を捨てるようなもの

ただ実際のところは効果はほとんどないと言って良いでしょう。ごく稀に樹状免疫療法など、少しばかりエビデンスの治療をやっている場合もありますが、ほとんどは金儲けのためにやっているようなものです。

もしこれらの治療が苦痛を伴う抗がん剤や手術の治療よりも楽に受けることができ、効果があるともなれば、厚生労働省がとうの昔に保険適用しているはずです。

実際のところはこれらの民間療法は保険適用になっておらず、患者さんに聞いてみるとびっくりするような金額を支払っていたりすることも多々あります。

なんの治療を受けるかは患者さんの自由ですし、民間療法を行なっている医師や患者との関係もあるので、診察室の中では、ほとんどの医師は表立って批判することはありません。

最近は抗がん剤の値段もどんどん高くなっていますが、患者の負担には上限が定められています。一方で民間療法には上限がありません。普段病院で抗がん剤を使用している身としては、民間療法提供している側は心が痛まないのかなあとも思ってしまいます。

標準治療を受けることが大切

乳がんに限ったことでは無いですが、標準治療を受けると言うのが病気を治す確率を最大にする方法です。幸いなことに日本では国民皆保険制度であり、お金を持っている人も持っていない人も、基本的には同じ治療を受けることができます。

これは裏を返せば、いくらお金を持っていたとしても高い確率で癌を治せるような、魔法の治療を受ける方法は存在しないということです。

乳がんは若い女性がかかりやすく、患者さんの数も多いので、ホルモン剤や抗がん剤の治療など、日進月歩の言葉通りに発展している領域です。

小林麻央さんに限ったことでは無いですが、民間療法などのエビデンスのない治療ではなく、これまでの実績のある標準治療をぜひ受けてもらいたいと思っています。

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免疫チェックポイント阻害薬でノーベル賞受賞の期待

PD-1阻害薬と呼ばれる、新たな種類の抗がん剤が最近注目を集めています。

これまでの抗癌剤

これまでの抗がん剤は、細胞分裂に直接作用してがん細胞をころすというのが一般的でした。それぞの抗癌剤のメカニズムは違えども、正常な細胞も含めてがん細胞を殺してしまうものが圧倒的に多かったのです。

これらの抗癌剤は今での幅広く使われていますが、髪の毛が抜けたり、吐き気がでたりなど、副作用が強いのも特徴でした。

21世紀に入ってからは、分子生物学の発展に伴って、分子標的薬と呼ばれる、がん細胞だけに見られる分子をターゲットとした薬が多く発売されてきました。

夢の薬と呼ばれた肺癌によく使われるイレッサや、血液腫瘍の分野でよく使われるリツキシマブなどが例として挙げられます。これらの薬は非常に高価ではありますが、従来の抗癌剤に比べて効果がある人には目覚ましい効果を挙げました。

免疫チェックポイント阻害薬とは

そして2015年ごろになって、これまでの作用機序と全く異なり、免疫系の部分に作用する抗癌剤が生まれてきました。

普段細菌や異物に対して絶えず攻撃を加えている免疫という働きがあります。ガゼをひいて熱がでるのは、まさに免疫系が戦っている証拠です。

まだよくは解明されていませんが、がん患者の内部では、この免疫系の働きが低下していることが分かっています。がん細胞も自分のコントロールを超えたある種の異物ですから、当然攻撃されるべきなのですが、どうやらこの癌細胞が免疫系を低下させる働きをしているらしいのです。

PD-1阻害薬の少し難しい話

 10.1158/1078-0432.CCR-15-2998 

その中でも最も有名なのは、オプジーボ・ニボルブマブという名前で小野薬品が発売している薬でしょう。この薬は、PD-1という分子に作用します。

上の画像では、T細胞と呼ばれる免疫系の細胞にみられるPD-1という分子が、tumor cellと呼ばれる腫瘍細胞に出ているPD-L1という分子が、まさに今ひっつこうとしています。

このPD-1という分子とPD-L1という分子がひっつくことによって、免疫系の細胞であるT細胞の働きが抑えられてしまうわけです。

そこでこの免疫チェックポイント阻害薬であるオブジーボは、PD-1に率先してひっつくことで、PD-1とPD-L1の効果を弱らせます。この効果によって免疫を抑制する働きを解除し、免疫を活性化することによって癌細胞を打ち負かすという、これまでにはなかった働きの抗癌剤なのです。

つまり簡単に言うと、免疫系を活性化させて、がん細胞に対する攻撃力を増やしましょうと言う戦略なのです。

 

学会での脚光がすごい

私の専門は消化管腫瘍ではありますが、2016年の国際学会に参加したときには、もう学会全体がこの免疫チェックポイント阻害薬一色でした。

国際学会で注目を浴びるくらいに、2015年以降の腫瘍学全体において、この免疫チェックポイント阻害薬は非常にホットな話題になっているわけですね。

日本でもその価格の高さや、夢の治療薬ということで注目を集めましたが、学術的な分野でも世界的に注目を集めているのを実感しました。

重要な分子の発見者が京都大学の本庶佑先生

特にニボルブマブに代表されるPD-1阻害薬と呼ばれる薬は、上で説明した通りに、当然PD-1と呼ばれる分子に作用するのですが、このPD-1の発見者が現在京都大学名誉教授の本庶佑先生なわけです。

2016年の国際学会の参加者に、「誰がノーベル賞を受賞するでしょうか?」と聞いて見たならば、おそらく半数以上は「免疫チェックポイント阻害薬の作用機序を解明した科学者だ」と答えるくらいに、免疫チェックポイント阻害薬は脚光を浴びていました。(2016年はオートファジーで大隈先生が受賞されましたが)。

2016年の学会での動向を観察している限り、近々、本庶佑先生がノーベル賞を受賞するのではないかと感じたのでした。

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