医者が使う経過観察という言葉の意味

経過観察。これって意外と病院でしか使わない単語かもしれませんね。

健康診断書の「要経過観察」とか、「現在は経過観察中」とか、「もう少し経過を見てみましょう」とか、同じような意味の単語を1日5回くらい使っているかもしれません。

何度も経過観察という言葉を使っていると、自分自身もよくわからなくなってきまますね。

一旦ここで立ち止まって、経過観察の意味について考えてみたいと思います。

経過観察=様子を見ることである

経過観察とは、文字通り、経過を観察するということです。

つまり治療が一段落して、病気が悪くなっていないかどうか、慎重に様子を見続けるということを意味します。

健康診断の結果に書いてあるような要経過観察というのは、「悪くならないか、定期的に様子を見る必要がありますよ」と言った感じでしょうか。

様子を見るとか、ほっとくと言う人がいるとマイナスイメージの言葉のように思いますが、実際はそうではありません。

もう少しわかりやすく言うと、経過観察と言うのは、特に頑張って、早急に対処する必要がない状況、ということができるかもしれません。

がんの経過観察の場合

例えばがん患者さんで一連の治療が終了して、画像検査などを行っても明らかな再発が見られないような場合には、あえて治療をする必要はないと判断されます。

また血液中のがんの勢いを示す腫瘍マーカーが上昇傾向で、もしかしたら再発があるかもしれないと言う状況であっても、明らかにその証拠がない場合には、これまた経過観察することになります。

ただし治療が手遅れになっては患者さんの生命に関わりますから、どこまで経過観察で良いのか、どこからは積極的に治療に介入すべきか。

そのあたりの判断は非常に高度な経験と知識が求められます。

実際に外来に紹介されてくる患者さんの中にも、「経過観察しないでもっと早く治療しておけばなぁ・・・」と思うこともあります。

ただし、これは結果論であって、なかなか常に最善の判断をし続けるというのは、難しいのが本当のところなのですが・・・。

新たな症状が出てきたという場合

新たな症状が出てきた場合も同様です。

症状がひどく重く、その原因がはっきりしている場合には、経過観察なんてしていないで、早速原因に対する治療が求められます。

例えば、胃から出血しているので貧血になり余した、というような場合には、悠長に経過観察なんていってられません。

早速、内視鏡を口から入れたりなんかして、血が出ているところを止めにいかなければならないですよね。

ただし外来患者さんや、入院患者さんで原因がよくわからない症状を訴える方はかなり多かったります。

例えばお腹の治療をしているのに、頭が痛くなったりとか、またお腹の治療をしているのに、腕が痛くなってきたと言うような場合です。

私たちも一生懸命にいろいろと考えたりすることはありますが、これらの関係ないような症状の場合は、はっきりとした原因がわからないことは多いです。

ですから原因がよくわからず、患者さんがすごく困っていない限りはしばしば経過観察されます。

このような場合には、経過観察を行い、症状が辛くなってきたときに他の診療科に相談するとか、そのような対応とっていくことになります。

一種責任放棄の、のようにも聞こえてしまいますが、医療者側としてもやりようがないですからね。。。

自戒をこめて・・・安易な経過観察は禁物

ただしこの経過観察と言うのは、症状の原因が分からないからといって安易に使って良い言葉ではありません。

以前私のところに紹介されてきた患者さんでも、がんの再発があるかどうか判然としない、と言う理由で1年近く経過観察されていた方がいました。

その後画像検査をして見ると、実は病気は1年前に再発しており、すでに治療の選択肢が限られるほど病気が大きくなっていた、という事例がありました。

もちろん、当時の医師に判断の誤りがあったとは言えません。なんでもそうですが、結果を見てから数ヶ月前の判断をとやかく言うのは実に簡単で、そして卑怯なことです。

経過観察という言葉は実に使い勝手が良い言葉なのですが、本当に経過観察で良いのかどうかということを常に自問自答しなければなりません。

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病気かな、と思ったらまずは近くの医院へ

病院ごとにそれぞれの役割があることは各病院の項目で書きました。

では実際に何らかの症状があったとき、どの病院を受診すれば良いのでしょうか。

よくある症状の場合

下痢が続いたり、喉が痛くなったり、39℃以下までの発熱くらいであれば、近くの個人医院(○○クリニック、●●内科など)を受診するのが最も適切な行動だといえます。

もちろん下痢を最初の症状とする大腸癌や、喉の痛みを最初の症状とする白血病など、些細な症状の裏に重大な病気が潜んでいる事はよくあります。

しかし、下痢の場合は胃腸炎、喉の痛みはただの風邪であることがほとんどで、普通は何もしなくても自然に良くなります。

この段階でCT、MRI、内視鏡カメラなどを行っても良いでしょうが、医療費や医療サービスを行う医師、看護師などは限られています。

また、検査を行うことは全く体に侵襲がないわけではありません。思わぬ副作用をうむこともあります。

したがって、この段階では対処療法で様子を見るというのが、正しい選択です。

症状がよくならない場合は、追加の検査が必要

下痢や喉の痛みが1週間経っても良くならないときには違う病気を疑ってより精密な検査をする必要があり、この段階になって初めて総合病院を受診する必要があると言えます。

この時には、個人医院の医師も「胃腸炎や風邪とは何か違う」と感じているはずなので、「大きい病院に行ってみてください」と言って紹介状を作成してくれるでしょう。

紹介状なしに総合病院を受診すると別途医療費が必要

また、入院ベッドが200床以上ある病院に紹介状を持たずに受診すると、別途負担金(2500円程度)を支払わなければなりません。

これはまず症状があれば近くの個人医院、それでも改善がなければ紹介状を持参して総合病院を受診する、という受診行動の流れが医学的に妥当であることを裏付ける制度であると言えます。

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医者が送る紹介状・診療情報提供書について

医者が他の病院の先生とやり取りするとき、診療情報提供書、いわゆる紹介状というのを用いてやり取りします。

他の病院でどういう治療をしてきたか、というのは非常に重要なので、同じ病気をいままでと違う病院で診てもらうような場合には、必須になってきます。

紹介状に書いてある内容

紹介状に書いてある内容は、患者さんの情報につきます。

例えばこちらの病院でどんな検査をしたか、どんな治療をしたか、それに関する結果はどうだったか、などといった内容です。

紹介状の書き方や文章の量なども、紹介状を書く場合と時によって様々です。

自分の病院では治療を行うことができず、他の病院での治療継続をお願いするような場合は、これまでの経過や検査結果などを送る必要がありますから、A4の紙で10枚近くなることもあります。

私は最大30枚くらい送ったことがありますね。受け取った方の先生も相当迷惑だったでしょうが・・・・すみません。

一方で、他の病院から診察を依頼されたものの、治療適応がなかったり、そこまで重篤な病気ではない場合は、「患者さんを診察しました」くらいのA4の紙1枚で済ませてしまうこともあります。

紹介状の例

たとえば、近くのクリニックで検査してがんが疑わ、他の病院に患者を紹介するような場合は、下記のような紹介状が作成されることになります。

平素より大変お世話になっております。

高血圧、糖尿病で経過観察中の患者です。10月下旬より胃部不快感を認め、内視鏡検査を施行したところ胃体部にIIc病変を認めました。生検でpor-sigであり、貴院での精査加療を勧めました。

内視鏡画像、採血データなど添付いたします。何卒よろしくお願いいたします。

長々書かれていますが、1行で書くと「胃癌が見つかったので治療お願い」ということになります。

医者の紹介状もビジネスレターのように形式があり、どうしても必要情報以上に長くなってしまいます。

病院によってはだいたいを専門のスタッフが入力してくれる理想的な病院もあるのですが、大抵は医者ががんばって打ち込まなければならないんです。

この紹介状を書く作業は、結構時間を取られます。

紹介状の重要性

いずれにしても、紹介状と言うのは患者さんにとって通行手形のようなものです。

たとえそこに書いてある情報が不足していたとしても、紹介状を持っていると言うその事実が非常に重要です。

紹介状をもらった医者は、「ああ、これはこっちで治療する必要があるだな」と思うわけです。

それに紹介状というのは、紹介状を書いてくれた相手の医者が何を考えているのか、今目の前にいる患者さんに対してどうしたら良いのか、と言うようなことを把握する唯一の手段でもあります。

患者さんが自らの病歴、受けた治療を話してくれることもありますが、たいていの場合は半分くらい間違っています。

またなぜそのような治療がされたのか、どうしてそのような薬が開始されたのか、など、医療サイドの思考過程を説明する部分が抜けています。

したがって、紹介状という存在事態が、非常に重要になってくるわけです。

診療情報提供書はいまだに紙の謎

21世紀も20年過ぎようとしていますから、メールとかSNSでもいいんじゃないか。。。と思ってしまうのですが、いまだに紙でやりとりしているんですね。

いや、本当にメールでいいと思うんですけど、、紙なんですよね。個人情報保護の観点なんでしょうか?

手紙こそ、勝手に読まれてしまう可能性もありそうですけど、まあその辺はよくわかりません。

とりあえず、電子カルテでパソコンに打ち込みながら、それを印刷して病院に送る、ということをやっているわけです。

手書きの場合もある

紹介状は、最近はもっぱら電子カルテで作成されることがほとんどです。

一方で地方の病院などで電子カルテが導入されていない病院からの紹介状では、手書きの紹介状が送られてくることがあります。

この手書きの紹介状というのは曲者で、書いてある内容がほとんど理解できないこともあります。

ある時は、8行ぐらい書いてある手書きの紹介状のうち、1行目しか理解できなかったこともありました。

医者というのは元来文字が汚くて、時間もない中でペンを走らせなければならないので、どうしても読みにくくなってしまうのでしょうか。

患者さんは紹介状をみても良いのか

普通は医療情報しか書かない紹介状ですが、たとえばクセのある患者さんの場合には、紹介先の医者に対して、オブラートに包んでそのことを記載する場合があります。

例えば、ある病院で治療を続けていて、そこの主治医と仲が悪くなって他の病院に紹介される場合には、「こっちの病院では仲が悪くなって・・・」とは書かずに、「貴院での治療を希望されました」と記載することもあります。

また患者さんの家族が色々と治療方針に口を出す場合には、「ご家族が非常にご熱心で」というように、直接的な言葉を使うことなく、オブラートに包んで現状を記載することがあります

そもそも紹介状は専門用語ばかりで、中にはアルファベットの略語も使われていますから、おそらく医療関係者以外が見ても理解できるものではないと思います。

どちらにしろ、紹介状を勝手に開封してしまうと、それを知った紹介状を受け取る側もあまり良い思いはしませんから、ここは冷静に未開封のまま持っていくのがよいでしょう。

最後に

紹介状の概要について書いてきました。相手の医者に失礼のないように、それでいて分かりやすく、医者には意外と文章力も問われているのかもしれませんね。

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