医療の高度化と専門分化がもたらしたもの

今の医療って、すごく高度化していますよね。

毎年のように各分野から新しい薬が発売されますし、普段診療しながら勉強しているだけでは、とてもじゃないですが、他の専門分野の内容まで追いついていく暇がありません。

ここでは、医療の高度化が今の病院にもたらしたものについて書いてみたいと思います。

責任を持って診察できる範囲が狭くなる

現在行われている医療というのは、非常に高度に発達しています。病気や疾患が細く分類されるに従って、耳鼻科や眼科と一口にいっても、一人の医師がそれらの全てをカバーするのは難しくなってきています。

ですから大学病院などでは、ある診療科に属しているにもかかわらず、ひとつの病気しかみない、というような風潮が生まれて来ているわけです。

大学病院というのは、研究を主体にして医療の発展を担う診療科なわけですから、専門家を養成するという意味では、これはこれで合理的と言えるのです。

もちろん特定の病気しか診察しないと言うのは、その病気の治療法や診断方法を発展させるには非常に大切なことです。ただしそれ以外のこととなると、とたんに疎くなってしまうというリスクもあるわけです。

専門的な医療しか提供しない傾向

ですから、専門外の病気や疾患に関しては、責任を持った治療ができないと判断されて、他の診療科に紹介される場合がよくあります。

私自身も、自分の専門外の病気や症状となると、すぐにその専門と思われる診療科に紹介しています。今やなんとなく診断治療ができるそれが許される時代では無いのです。

最高水準の医療が求められる

このような医療の高度化を背景として、すべての疾患や病気で、最高レベルの医療が求められるようになっています。

例えば地方病院と都会にある大学病院では、医療の設備や医者の数、看護師等のスタッフの数が大きく違います。

医療は高度化し、大学病院ではさらに高度な医療が行われるに従って、ある病気や疾患に対する標準治療と言うのは、どんどん高度化していきます。

一方でヒト・カネ・モノが限られた地方病院では、都会の大学病院と同様の水準の診療行っていくのは困難です。

そのような背景があるにもかかわらず、地方病院であっても、難しい病気が適切に診断・治療されなかったという理由で、容易に裁判に発展してしまう傾向がみられます。

都市と地方の医療格差

確かに、本来は日本全国すべての病院に置いて、同様の水準の医療が行われるべきなのです。

しかし、それは非常に難しい話です。日本全国どこの都市でも、一流のアーティストによるライブを行うのが難しいのと同様に、一流の医療を提供するのは、最初から不可能なのです。

都市と地方の医療格差について、限られた医療資源を用いてどのように少なくしていくか、またどのように理解を得ていくとか、ということが求められいてるような気がします。

リスク回避の医療の風潮へ

このような風潮は、一部の医療に影を落としつつあります。

例えば少しでもリスクのある治療法を行うことを試みれば、治療がうまくいかなかったり、思いもよらぬ副作用が出現したりすることにより、訴訟のリスクを抱えてしまいます。

ですから、今の病院の医療では、医師と患者の間に相当な信頼関係がない限りは、積極的な治療を行わない風潮が出てきていると思います

以前はお任せしますで住んでいた医師と患者の関係が、医師の治療に関して厳しく評価される時代になったと言っても過言ではないでしょう。

まとめ

医療の高度化、専門分化に伴って、医者や患者の考え方も大きく変わって来ました。

全体的には医療者にとって働きにくい状況に変わりつつありますが、時代の流れとしてなんとか乗り越えていきたいものです。

ドクターズマガジンを無料で購読。医師賠償保険の加入なども
先生まだ医局辞めてないんですか?

医者からみたブランド病院について

研修病院には、ブランド病院というのが存在していますね。ただブランド病院の定義ということについて、決まりきったものはないと思います。

googleで検索しても、はっきりとした記載はありません。

ブランド病院のぼんやりとした定義

ただ、暗黙の了解のうちにブランド病院における共通の認識としては、以下のような特徴があるかと思います。

  • 全国的に名前が知られている
  • 研修医の教育がしっかりしている
  • 理想の研修病院としてカラッタられることが多い
  • マーチングで第一希望とする学生が多い
  • 英語能力が重視される
  • 著名な医師が研修行っていることが多い

あんまり特定の病院名を書くのは控えますが、千葉県のK病院、東京のS病院、大阪のO病院、沖縄のC病院なんかが、誰もが認めるブランド病院ではないでしょうか。

書いていて思いましたけれど、どんどん浮かんできますね。ブランド病院の数は結構あるかもしれません。

ブランド病院の研修医の特徴

ではそのようなブランド病院に勤務している研修医の特徴とは一体どんなものでしょうか。実は私の大学の同級生も、いわゆるブランド病院で研修を行っていました。

その先生たちを思い浮かべてみて思いつく共通点というのは、高いコミニケーション能力、精神的・肉体的なタフさ、そして医療に対する情熱、人間的な信頼性を持っていることでしょうか。

つまり簡単な話が、理想的な医師と言うことになるでしょうか。

もちろん体力的なものだけでなく、ブランド病院では英語の能力や、高いプレゼンテーションの能力が要求されますので、彼らは非常にクレバーでした。つまり頭が良いのです。

私みたいに医療に対してあまり情熱がなく、人間的にも魅力がないような人間がとてもやっていけるような病院ではありません。

ブランド病院研修医の進路

さてブランド病院で研修を行った研修医は、どのような進路をたどるのでしょうか。

理想的なモデル

もちろん理想とされる進路というのは、米国に臨床留学を行い、素晴らしい業績を上げてアカデミックなポストでがんばることでしょうか。

多くのブランド病院は、外国の医師を招聘したり、英語教育の時間を設けたり、短期留学のプログラムを用意したりして、本格的な臨床留学への道を用意しています。

アメリカに留学するためには、USMLEと呼ばれる米国の国家試験を何段階も突破し、かつ異国の病院で使える英語能力を身に付けなければならないですから、ハードルは非常に高いです。

ですが、そもそもアメリカに臨床留学をするというのは非常に狭き門ですし、留学したからといって、アカデミックなポストにつけるわけではありません。

このような素晴らしい振動キャリアを詰めるのは、ブランド病院の中でもごく一部の研修医と考えたほうが良いでしょうね。

大学の同級生の進路

私の知っている何人かの先生の進路は様々です。

上に書いた通り、ブランド病院というのは非常に精神的・肉体的な体力が要求されます。残念ながら途中でドロップアウトしてしまった先生も存じ上げています。

その他、地元の大学病院の医局に入局した先生、研修したブランド病院で勤務を続けている先生なんかもおられます。

ブランド病院に行く前によく考えるべきこと

ブランド病院で研修を行う事は、確かに一般的な市中病院に比べれば充実する研修を受けることができるでしょう。英語的な能力も、そこらへんの大学病院の研修医に比べれば、アップする可能性はあります

将来的な出世について考える

ただし、これらが将来的な出世につながるかということになると、よく考えてみる必要があります。

ここで言う出世が、論文的な業績を積んで、大学の教授になるということであるならば、必ずしもブランド病院で働く必要はないでしょう。

大学の教授になるということに関しては、充実した研修を受けたかどうかということよりも、いかに基礎研究で業績を積み上げるかや、重要な臨床研究のリーダーになれるかどうかということにかかっています。

前者の場合には、やはり基礎研究の主体である大学の医局や、理化学研究所などの専門機関で研究を行い、業績を積む必要があります。

また後者に関しては、自分1人の力ではどうすることもできないので、基本的にはその時々の医局や専門分野の運とタイミングに左右される部分が多いかと思います。

つまり偶然的に臨床研究のリーダーを任されたということが重要になってくるわけです。

このように考えてみると、大学のアカデミックポストに就くということだけを考えるのならば、必ずしもブランド病院で研修を行う必要はないでしょう。

むしろ、一流雑誌に掲載されるような業績は基礎研究・臨床研究問わず大学以外では不可能に近いので、ブランド病院だけで業績を積むのは非常に難しいでしょうね。

さらにブランド病院にマッチングするための準備や、研修医期間の労働に時間を費やすのであれば、学生時代から基礎研究に注力した方がトータルの費用対効果は良いでしょう。

ブランド病院を経由して米国で業績を積む

もちろんブランド病院を経由して、臨床的な業績を米国で積む、というのが最も素晴らしいルートですね。

日本にも、そのような先生が何名か教授になっていらっしゃいます。ただ、これはスーパーマンみたいなすごくできる先生と捉えた方が良いですね。

ブランド病院を外から見ていて感じること

私の病院の近くにも、毎年マッチングの倍率が2倍とか3倍になるような、全国から研修医が集まるザ・ブランド病院があります。

総合内科なんかは花形で、ご高名な先生が集まっている印象はありますが、近隣の大学医局から派遣されている診療科もあります。

そういう意味では、病院内部で行なっている診療は、特異なものではなく標準的なものとなるでしょうか。

 

 

まとめ

 

結局のところ、何を求めてブランド病院に勤務するのかということになってくるかと思います。

ブランド病院で勤務することは、非常に大変そうです。同期の研修医との競争もあるでしょうし、知力や体力が求められます。

それらを考慮したうえで、充実した研修を受けることを目的とするのか、それともごく一部の臨床留学と言う狭き道を目指すのか、医師として立派な人間になるか、何を求めるかは人それぞれでしょう。

将来のキャリアプランを考慮しながら、考えていく必要がありそうです。

ドクターズマガジンを無料で購読。医師賠償保険の加入なども
先生まだ医局辞めてないんですか?

教授に対する便宜で出世が決まった時代もあったそうです

飲み会の席などでは、先輩の先生方の時代の、お話を聞くこともあります。お金に関して驚くような風習があったことを思い知らされることもあります。

学位審査・取得における教授への便宜

例えば大学院の学位審査・取得においては、学位を取らせてくれてありがとうと言う名目で、所属している医局の教授にお金を包むこともあったようです。

有力大学で多くの関連病院を持っている医局などでは、包んだ金額によって、勤務する関連病院が決まったこともあったようです。

場は、おおよそ軽自動車1〜2台くらいだそうです。厳密に言うと、これらは不正な資金の流れであったかもしれません。

ただお金の移動が、組織の外から中や、中から外ではなく、組織の中で完結してしまうお金の移動であったので、表に出ることが少なかったのかもしれません。

今現在では、このようなお金を包むと言う習慣はほとんど聞きません。

もし裏切り者の医局員がいたとして、この事実をパワハラとして大学の部局や週刊誌などに訴えてしまえば、おそらく金銭に対する無言の強要ということで、相当な処分を受けるでしょう。

今の時代は、なかなかやりにくいのかもしれません。

結婚式における金銭の授受

医局が絡むような結婚式においても、金銭の授受が、その後出世に影響したと言われたこともありました。

よく言われるのは、結婚式でのスピーチをする教授に対して多額の金銭を支払い、その金銭のうちの一部をご祝儀として新郎新婦に渡すと言うやり方です。

このようなシステムを取ることで、忙しい教授が結婚式にやってくる口実になりますし、新郎新婦としても過大な気を使う必要がなくなります。お金で招待しているということですからね。

最近ではそのようなしきたりも下火に

10年位前に結婚した先輩の話を聞くと、そういうようなしきたりはもう既になかったようです。特に医局に対して金銭を支払ったという事実もないようですね。

ただこれが20世紀の、有力な大学病院の医局においては、ごく当たり前に行われていたようです。

この習慣も、お金の流れが組織の内側で完結してしまうので、あまり表に出てくることはないのかもしれません。

崇学位審査のときのお金の流れと同様に、パワハラだと言って本気になって訴えれば、辛くお金を受け取ったのは処分されてしまうでしょうね。

そういう意味では、若手医師にとっては良い時代になったと思います。

医局内の人間関係もゆるやかに

少し前までは、金銭の授受が公然と行われる位でありましたから。医局内の普段の仕事における上下関係というのは、相当なものであったことが想像されます。

勤務する病院や仕事の内容について、医局員が教授や医局長に逆らうことはできなかったでしょうし、治療方針についても同様でしょう。

自由闊達に意見を言えるような環境が求められる

ただ医学というのは、突き詰めるとサイエンスであり、誰もが自由に発言できる環境というのは非常に重要です。

経験があり、知識のある人間の発言というのが必ずしも真実でない事は、多くの歴史や証明してるところがあります。

徐々に変化する時代の圧力を受けて、徐々に変わってきた大学ではありますが、誰もが働きやすい環境を目指して、一段と変革してくれることを望んでいます。

ドクターズマガジンを無料で購読。医師賠償保険の加入なども
先生まだ医局辞めてないんですか?

食物アレルギーに関する対応の難しさ

先日旅行に行った際に、アレルギー対応の難しさについて考えさせられる出来事がありました。

私はカニに対して食物アレルギーがあり、それを食べないようにしています。

カニを食べると、アナフィラキシーショックが出るわけでは無いのですが、蕁麻疹のような症状が出て、全身がかゆくなってしまいます。

この症状がはっきり出るとわかったのは12歳ごろのはなしであり、以来カニという食物は私にとっては地雷のような存在で、特に冬の季節は避けるようにして生きてきました。

生死に関わると言う事は無いのですが、食べてしまたっら最後、3時間ほどかゆいのを我慢しなければならないと言う状況が起こり得るわけです。

ですから、飲み会なので料理を食べる際には、カニやすり身などは極力食べないように気をつかっています。

旅行でホテルに行った際に危機一髪

先日旅行に行った際に、夕食をホテルで食べる機会がありました。

もちろん事前にホテル側には、カニにアレルギーがあるので、カニを使った料理は出さないでください、と言うふうにお伝えしていました。

チェックインの時にも、ちゃんとアレルギーの件についてはスタッフが把握していたようです。

ところが夕食の段階になって、いざ配膳されてきた料理を見てみると、なんと私のほうのさらに、カニが載っているわけです。

まさにえええーって感じです。アレルギーがある人間に対して、原因を出してしまうなんて、なんということなのでしょうね。

幸い、配膳されているのは明らかにカニだったので、静かに妻に渡して、食べてもらうようにしました。

病院の中でのアレルギー対応

食物アレルギー

このようなアレルギーに対する対応と言うのは、非常に難しいことが多いです。

病院の中では、食事に関しては、専門の栄養士が患者さんごとに個別にメニューを調整して調理しています。ですので、食事のアレルギーで患者さんが誤って原因物質を摂取して問題になることは少ないように思います。

病院の中の調理場では、アレルギー対応だけではなくて、減塩食や低タンパク食など、相当食事に関してもかなりの力が入っていると言う背景があるのかもしれません。

薬剤のアレルギー対応

一方で、薬のアレルギーの対応と言うことになると、結構難しい場合も多いです。私たち医師が薬を処方したりする場合には、一応患者情報の欄から、アレルギーの項目を見るようにしています

ただ、日々の忙しい診療の中で、自分自身で何度もチェックしたりするのは不可能です。また、同じ薬剤でなくとも、含有されている成分が同じだけと、違う薬剤、ということも十分あるわけ。

ですから、事前にアレルギーの情報を把握していたとしても、患者さんにアレルギーの原因となるような薬剤を投与してしまうことがたまに起こります。

実際に私の同僚が、運悪く患者さんにアレルギー性物質をを含んだ薬剤を処方してしまったことがありました。

幸いその薬を使用した患者さんは皮膚に発疹が出ただけで、大きな被害はなかったのですが、病院内で起きた事件ということで、インシデント扱いになってしまいました。

病院の中でインシデントがおきた場合の対応

CTやMRI造影剤への対応

患者さんによっては、特定の薬剤によってアナフィラキシーショックを起こして生死に関わることもありますので、この患者のアレルギー問題というのは非常に重要です。

特にアレルギーがよく出やすい、CT造影剤やMRI造影剤に対する対応は人一倍気を使います。

患者さんには造影剤カードと呼ばれる、過去に使用した造影剤、その時の症状などを記録するいわばミニカルテのようなものが手渡されるのが一般的になっています。

また、その時の記録は電子カルテ上にも蓄積されており、くしゃみや鼻水などのアレルギーを少しでも疑う症状があった場合には、次回から異なる造影剤を用いる、という対応がとられます。

ホテルや旅館でのアレルギー対応の難しさ

アレルギーに非常に敏感な病院が、万全の体制で頑張って対応していても、完全には防ぎきれないのが、このアレルギーと言う問題なのだと思います。

食事の内容やサービスを質など、アレルギー対応よりももっともっと重要なことがたくさんあるホテルや旅館においては、アレルギーの対応を万全にするのは難しいことでしょう。

ホテルや旅館の料理というのは、限られた食材で、アレルギーに関する専門のスタッフもいない中でアレルギーの対応しなければなりません。これは想像するだけでも、非常に面倒で難しいことです。

宿泊施設の料理人は、食材や調理法、味に関してはプロかもしれませんが、アレルギーということに関しては普段意識していないでしょう。

そのような実情を知っている身分としては、とてもホテル側に対しては、今回の件は指摘はできても、苦情を言うことができませんでした。

まとめ

アレルギーに万全に対応する、というのは非常に難しいものです。

アナフィラキシーショックが発生するほどの重篤な食物アレルギーの場合は、何としててでも、原因物質は除去しなければならないですが、病院外の施設では、万全に対応するのが難しい場合もあるでしょう。

そのようなことを実感した体験なのでした。

ドクターズマガジンを無料で購読。医師賠償保険の加入なども
先生まだ医局辞めてないんですか?

医学部の基礎研究の現状と研究医の給料

昨今は、基礎研究を志す学生の減少が問題になっています。

各大学では、盛んに基礎研究のおもしろさをアピールしたり、MD-PhDコースと呼ばれるような、医学部卒業後すぐに基礎研究に入れるようなコースを開設している大学もあります。

また、基礎研究の道に進む学生にインセンティブを与えるために、これらの学生については、大学院での授業料を無償にするという方針の大学もあるようです。

なぜ基礎研究の従事者に、このような恵まれた環境を用意するのかは、日本の医学部における基礎研究が厳しい状況にあるからですね。

研究費の削減

少子高齢化に伴う財政規律の悪化に伴って、大学に支払われる政府の補助金、研究費と言うのは、年々減少傾向にあります。

いわゆる科研費と言うものですが、これらの金額が減らされることによって、研究を遂行するのに必要なスタッフを雇えなかったり、必要な研究物品を購入できないと言う事態も発生しています。

もはや日本の一部の実績ある研究室以外からは、インパクトのある研究を残せなくなっています。

研究を趣味として楽しむためなら良いかもしれませんが、実績を残して研究費を獲得しないと、研究は継続できないですからね。

基礎研究の高度化

現在の基礎研究は非常に高度化しており、一つの実験をするにも多額の資金が必要です。どれだけのお金をつぎ込んだか、どれだけの人を使ったかという、規模の効果がますます重要性を増しつつあるようです。

ですから、器材や試薬の発展、高額化にともなって、本来は年々研究費が全体で増えていかないといけないわけです。

いくら素晴らしい発想を持っていたとしても、ヒト・モノ・カネがないと成果が出なくなっているような状況があるのではないでしょうか。

これは製薬会社の新薬を作る状況と同じになりつつあるのではないかと思います。

医学部出身のアドバンテージが限られてくる

このような基礎研究の高度化に従って、医学部出身であることのアドバンテージも徐々に少なくなりつつあります。

理学部や農学部出身の理系の学生であれば、学部生時代20歳の頃から研究室に出入りすることによって、基礎研究に必要な様々な知識や技術を身に付けていきます。

それに、彼らはたくさん研究して、たくさん論文を書かなければ大学内でのポストを得られず、日々食べていくことができません。

一方で医学部の場合は、大学を卒業した日前で最短でも24歳、初期研修を終えた後であれば26歳ですから、基礎研究をスタートさせるには若干遅れがあります

一旦臨床経験してから、大学院に入って基礎研究を始めるとなると、研究のスタートは30歳前後になってしまいますから、あまりにも遅すぎます。

もちろん10人の研究医ということを考えると、そのうち何人かは素晴らしい業績を残して、基礎研究の世界で生きていくことができるのでしょう。

ただ、全員のことを考えた場合、夢破れて、研究の世界を後にしなければならない医師も出てくるはずです。

下に記すように、9-17時の区切りのない研究室で(これは病院の勤務医も同じですが)、薄給で基礎研究を続けるのも難しいでしょうね。

このような状況考えると、もはや医者が来基礎研究をする時代では無いのかもしれません。

研究医の給料が安すぎる

また研究医の給料があまりにも安いことも問題です。

基礎研究室の教授にでもなれば、年収は1000万円は超えてくるでしょうが、積み重ねた実績や業績に比べればあまりにも安すぎるのではないでしょうか。

医学部を卒業して、ひかれたレールに乗っている臨床医であれば、数年の経験さえ積めば年収1000万円には容易に到達してしまいます。

医師免許を持っていたとしても、教授以下の役職であれば、年収1000万円には届かないのが大半でしょうね。

以上のような日本の基礎研究を取り巻く状況を考えると、研究員のなり手を増やす事はそう容易ではないでしょう。

魅力を伝えることも大切かもしれませんが、大きな業績を残した研究者には、年俸数千万円を用意するなどの、インセンティブも必要かと思います。

ドクターズマガジンを無料で購読。医師賠償保険の加入なども
先生まだ医局辞めてないんですか?

研修医が東京の病院で働くことのメリット

研修医の皆さんには、ぜひ東京の病院で働くことをお勧めします。

これは、私自身の経験や、地方病院で働いている先生から、東京のど真ん中で働いている先生までの情報を総合したものです。

東京の方が多様な働き方ができる

東京の方が、自由度が高く、多様な働き方が可能です。

2018年現在、全国には医学部が80校近く存在し、東京にはそのうち13校が存在しています。全医学部の15-16%くらいですから、東京の人口比率よりもちょっと多いくらいですね。

東京では医局に入って関連病院を転々とすることも可能ですし、自ら就職先を探して勤務することも可能です。

また東京都では、東京医師アカデミーとよばれる独自の研修システムを採用しており、医局に入らずとも公立病院で専門医研修が行えるような制度が存在しています。

ですから東京では、いろんな大学から医局を選ぶことができ、また専門医研修も必ずしも医局に入らなくても可能というわけです。

求人数が多い

東京で働くとということのメリットに、求人数が多いという事実があります。

当然東京の方が人口も多く、病院の数も多いですから、必然的に求人数は多くなりますね。

医局を辞めた場合の再就職とか、家庭の事情で時短勤務をしなければならない場合などは、求人数が多い方が自分にあった条件の勤務先を探し出すことができるでしょう。

また女性医師が妊娠出産を経験する場合には、フルタイムで働くことが難しくなるので、非常勤と言う勤務形態をとることが多くなるかと思います。

特に医局に所属しないでフレキシブルな勤務形態を探す上では、当然病院の絶対数が多い東京の方が多様な働き方を選択することができます。

勤務医以外の求人が多い

産業医、生命保険会社で勤務する保険医の求人と言う点においても、東京の方が有利です。

大抵の保険会社は、東京、大阪、名古屋などの大都市での勤務を前提としています。また産業医として働くにあたっても、事業所の数が多い東京の方が圧倒的に有利でしょう。

転居のリスクが少ない

東京の方が、地方都市と比べて人口密度が高いのは当然のことです。

そして病院の数と言うのは、人口に比例して増えていきますから、当然人口の多いところの方が、病院は密集して立地しています。

この事実は、医局派遣による病院異動の際に重要になってきます。

地方都市であれば、病院と病院の距離は遠いことが多いので、病院を異動するとなれば、引っ越しは必然になることがあります。

病院を変わるごとに引っ越ししなければならないと言うのは、非常に辛いです。また家族がいれば、妻や子どもなどに負担をかけることにもなってしまいます。

一方で東京に立地している病院は、病院ごとの距離が離れていないことも多いかと思います。また交通網が発達しているので、通勤に便利という面もあります。

ですから、病院異動に伴って引っ越しをするリスクと言うのを減らすことができます。

医者夫婦の場合

医者夫婦であるならば、これはさらに重要です。

病院異動に伴って、どちらかが単身赴任しなければならないとか、別々に暮らすなければならない、と言うようなリスクを最小限に抑えることができます。

したがって異動に伴う転居のリスクを抑えると言う点では、東京の大学医局に所属する場合の方がベターでしょう。

さいごに

研修医を終えた時点では、特定の大学病院の医局に入ってずっと働き続けるということを考えることもあるかと思います。

「私は地方大学の医局で一生生きていくわ!」なんて考えている先生もいるかもしれません。

ただし人生と言うのは不確定要素が多く、何が起こるかわかりません。そのような不確定性を考えるとき、多様な働き方が準備されている東京の方が、有利ではないかと思います。

ドクターズマガジンを無料で購読。医師賠償保険の加入なども
先生まだ医局辞めてないんですか?